《逊克县城乡医疗救助实施办法》解读

编稿时间:2021-08-02     来源:县医保局     作者:医保局     

 

一、本办法出台的背景及依据是什么?

(一)背景。一是我县实施的《逊克县城乡医疗救助实施办法》(逊政办规[2020]02号)与黑河市医疗保障局印发的《关于进一步规范医疗救助有关工作的通知》(黑市医保发[2020]89号)医疗救助对象范围、资助参保医疗救助对象不一致;二是原《逊克县城乡医疗救助实施办法》中住院救助、门诊救助和重特大疾病救助划分的救助档次过多,新医保信息系统不支持,无法实现“一单制”结算;三是巡查反馈医疗救助未将“孤儿、事实无人抚养儿童”纳入救助对象,2020年审计发现反馈的医疗救助资金结余过大问题按要求必须整改到位;四是乡村振兴要求进一步加大医疗救助工作力度,全面提升医疗救助工作水平。

(二)依据。一是《社会救助暂行办法》(国务院令第649号);二是《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号);三是《黑龙江省城乡医疗救助暂行办法》(黑政办发〔2015〕82号);四是《黑龙江省民政厅关于全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》(黑民发〔2016〕48号);五是黑河市医疗保障局印发《关于进一步规范医疗救助有关工作的通知》(黑市医保发[2020]89号)。

二、本办法有哪些亮点?

一是门诊救助的重点是因慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负医疗费用较高的医疗救助对象,申请救助的人员需到基本医疗保险定点医疗机构和指定的定点零售药店就医买药,具体救助标准与住院救助相同;二是重特大疾病救助。对医疗救助对象在定点医疗机构住院和门诊特殊治疗,发生的纳入大病保险报销范围的医疗费用。起付标准为6000元,报销后个人负担的合规医疗费用(有责任赔偿的除外)在6000元以下的按一般住院救助标准救助,6000元以上的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例救助;最低生活保障家庭成员、贫困人口救助对象按85%的比例救助;低收入救助对象医疗救助起付标准为6000元,6000元以上的按75%的比例救助,救助封顶线为90000元;三是医疗救助与基本医疗保险、大病保险实现了“一单制”结算,简化了医疗救助申报、结算程序。

三、本办法规定的医疗救助对象有哪些?

凡持有本县户口的常住人口,符合下列条件之一的为医疗救助对象:

(一)特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障家庭成员(统称重点救助对象);

(二)建档立卡贫困人口(统称贫困人口救助对象);

(三)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(统称低收入救助对象);

(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

四、本办法规定如何申请医疗救助?

特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障家庭成员、贫困人口救助对象、低收入救助对象发生的医疗费用,在定点医疗机构进行“一单制”结算。

五、本办法规定的医疗救助方式有哪些,具体救助标准是多少?

(一)参保资助。对特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险给予全额资助;对最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险按个人缴费标准90%的比例给予资助,所需资金由医疗救助资金支付。

(二)门诊救助。门诊救助的重点是因慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负医疗费用较高的医疗救助对象,申请救助的人员需基本医疗保险定点医疗机构和指定的定点零售药店就医买药,具体救助标准与住院救助相同。特困供养人员和重点优抚对象,不设救助封顶线,其他救助对象救助封顶线为5000元。

(三)住院救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内按照比例给予救助,年度累计救助额度不超过年度最高救助限额。具体救助标准如下:

1、重点救助对象。特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童,报销后个人负担的合规医疗费用(有责任赔偿的除外)给予100%救助。最低生活保障家庭成员,报销后个人负担的合规医疗费用(有责任赔偿的除外)在6000元以下的按80%的比例救助,6000元以上的按重特大疾病的比例救助,救助封顶线为90000元。

2、贫困人口救助对象。报销后个人负担的合规医疗费用(有责任赔偿的除外)在6000元以下按80%的比例救助,6000元以上的按重特大疾病的比例救助,救助封顶线为90000元。

3、低收入救助对象。起付标准为6000元,报销后个人负担的合规医疗费用(有责任赔偿的除外)在6000元以上的按重特大疾病比例救助,救助封顶线为90000元。

4、重特大疾病医疗救助。对医疗救助对象在定点医疗机构住院和门诊特殊治疗,发生的纳入大病保险报销范围的医疗费用。起付标准为6000元,报销后个人负担的合规医疗费用(有责任赔偿的除外)在6000元以下的按一般住院救助标准救助,6000元以上的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例救助;最低生活保障家庭成员、贫困人口救助对象按85%的比例救助;低收入救助对象按75%的比例救助,救助封顶线为90000元。

六、本办法规定哪些情况不享受医疗救助?

(一)打架斗殴、交通肇事(无责任赔偿的除外)、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等;

(二)镶牙、整容、矫形、配镜等;

(三)其他不应当享受城乡医疗救助的。

原文链接:http://xunke.gov.cn/view/zfwj/article/330072.html